Психотерапия как профессия психолога

В то же время содержательно методы воздействия которые классифицируются как психотерапевтические основываются на данных педагогики, социологии физиологии, медицины, психологии и других наук. Это междисциплинарный характер методов особенно яркс проявляется в современных формах групповой психотерапии. Психотерапия даже территориально покидает стены клиник и начинает занимать место во внебольничной среде.

Психолог-психотерапевт может территориально работать как в медицинском учреждении, так и в немедицинском учреждении. Допуском к психотерапевтической работе является диплом или сертификат о соответствующей квалификации Так как на сегодняшний день мы имеем дело со становлением профессии практического психолога, а это требует, как мы уже отмечали, от самого психолога не только работы на социальный заказ, но и формирование социального заказа, то на долю психолога-психотерапевта ложится огромная личная ответственность за становление профессии.

Таким образом, в своей работе психотерапевт в индивидуализированной, персонифицированной форме воплощает представление об индивидуальной норме психического развития, содержащей в себе имплицитно и характеристики психического развития, и характеристики психического здоровья. В этом существеннейшее отличие профессиональных действий психотерапевта и психолога-консультанта. Кратко эти различия можно обозначить так: психотерапевт работает с больным человеком и отвечает за его выздоровление, а психологконсультант работает со здоровым человеком и создает ему условия для личностного роста, за осуществление этого роста отвечает клиент.

Итак, почему можно относить психотерапию к психологической профессии? По нашему мнению, главным аргументом в пользу этого являются свойства объекта, на который направлены усилия психолога, — это характеристики внутреннего мира человека, модальности этого внутреннего мира: мысли, чувства, желания, возможности, интегральные свойства образа «Я» и другие. Аргументы связаны с содержанием и методами воздействия на параметры внутреннего мира человека.

Психолог играет самую активную роль в построении предмета взаимодействия, он динамизирует всю эту ситуацию, структурирует ее время и пространство.

Результат психотерапии можно описать следующим образом: до взаимодействия с психологом клиент выделял одно содержание своего внутреннего мира, после взаимодействия с психологом это содержание переструктурировалось.

Психотерапевт имеет дело с больным человеком. В патогенезе всех болезней участвуют, наряду с личностным уровнем человека, и различные уровни интеграции и функционирования его организма. Психотерапевт работает вместе с терапевтом и другими специалистами, которые применяют симптомоцентри-рованную лекарственную терапию и другие непсихологические воздействия.

При каких заболеваниях показана больному психотерапия? Когда психолог работает вместе с врачами-клиницистами?

Итак, психотерапевт чаще всего работает с неврозами, пограничными состояниями и психосоматическими заболеваниями.

Для построения предмета взаимодействия с клиентом психологу необходимо точное знание о том, какие изменения во внутреннем мире человека, в содержании его субъективных модальностей вызваны заболеванием. Для этого он должен обладать конкретными клиническими знаниями и обобщенной клинической теорией, что отличает содержание подготовки психолога-психотерапевта от подготовки, например, психологапсиходиагноста. Понятие нормы психического развития и содержание клинической картины болезни являются содержанием профессионального мышления психотерапевта, то есть именно они, на наш взгляд, влияют в большей степени на построение предмета взаимодействия с клиентом.

Рассмотрим это несколько подробнее на примере модели работы психолога с неврозами. Как отмечал А. Кемпински:

По мнению А. Кемпински, диагностировать невроз можно только в тех случаях, когда причиной состояния человека являются различного рода эмоциональные конфликты. Именно эмоциональные конфликты, а не соматические или психические заболевания станут предметом взаимодействия психолога и клиента, больного неврозом. Психолог будет работать на разрешение конфликтов, на придание им характера конструктивного, с точки зрения задач, развития личности.

Психолог не ставит медицинский диагноз, он работает с его содержанием, с основной симптоматикой, которая фиксируется в классификации неврозов. Доминирующие симптомы определяют тип невроза или, при трудности выбора классификации, приводится смешанное название невроза, например, ипохондро-депрессивный, неврасте-но-астенический и др. В основном в психиатрии принято выделять пять типов невроза: неврастению, истерию, ипохондрию, анакастический (навязчивый) невроз и депрессивный невроз.

Работая с неврозом, психолог анализирует причины, вызвавшие личностные конфликты, определяющие состояние клиента.

При диагнозе неврастения психотерапевт работает с общим состоянием усталости клиента, отсутствием у него интереса ко всему, с чувством опустошенности, спешки и скуки при этом трудно отделить усталость психическую от усталости физической. Психическое утомление, прежде всего, проявляется в отсутствии концентрации внимания, ослаблении памяти, чувстве рассеянности, клиенту все надоело, все его удручает, утомляет — не только работа, но и отдых. Клиент чувствует усталость сразу после пробуждения, только к вечеру он немного оживляется.

Спешка и скука обычно приводят к невротизации человека, их считают чертами современной цивилизации. Истерический невроз. Его симптомы обычно делят на три группы: двигательные, сенсорные, психические. Конкретные проявления их очень многообразны, поэтому психологу необходимо, на наш взгляд, точно ориентироваться на медицинский диагноз, на клинический диагноз.

Например, при двигательных нарушениях встречаются различного рода гиперкинезы (размашистые движения) и другие поражения, при сенсорных нарушениях — снижение данной функции перцепции (истерическая глухота, слепота или отсутствие болевой чувствительности) или наоборот повышение функции перцепции (непроходящая боль, зрительная или слуховая сверхчувствительность и т. п.). При психических нарушениях возможны состояния огромного возбуждения или апатии, отличной памяти (гипермнезия) или ее утраты (амнезия).

Как отмечает А. Кемпински, все симптомы истерической конверсии — сенсорные, двигательные, психические — можно вызвать при помощи суггестии в гипнотическом трансе.

При нейтрализации патогенного влияния психо-травмирующих факторов осуществляется отрыв от эмоциональных фиксаций, от инфантильных форм разрешения конфликтов личности. Действия клиента и психолога приводят к овладению клиентом собственным поведением с иным способом реагирования. Это очень длительный процесс.

Ипохондрический невроз. Именно он создает часто между психологом и клиентом невротический заколдованный круг. Главными симптомами ипохондрии являются чувство болезни и боли.

Выгодные аспекты болезни, освобождающие человека от многих трудных обязанностей, приводят к устойчивости ипохондрических неврозов. Иногда соматическая болезнь является провоцирующим фактором для появления невроза. Конфликт нарастал, человек в нем держался на поверхности невроза из последних сил, а болезнь создает новую ситуацию, меняет позицию человека и углубляет конфликт. В этом конфликте переплетается множество факторов, и со всеми ими приходится работать психологу: нарушение схемы тела, отсутствие перспектив, выгоды от позиции больного, моральный страх и т. п.

Можно предположить, что при ипохондрии порог болевой чувствительности выступает в его обратно про – порциональной зависимости от общей жизненной динамики. Другими словами, человек веселый, полный жизненного оптимизма, занятый слабее чувствует боль, чем человек усталый, печальный, отгораживающийся от окружающих или скучающий.

Психолог, работающий с ипохондриком, сталкивается с необходимостью изменить его выгодную позицию — позицию больного.

Невроз навязчивых состоянии. Страх при этом неврозе образует как бы автономную область психики клиента, которая напоминаниями о себе препятствует нормальному образу жизни. Больной сопротивляется этому страху, борется с ним волевыми усилиями, но все напрасно, а в некоторых случаях это идет и на вред клиенту. Ритуальность, стереотипность повторяющихся действий являются в этом состоянии как бы гарантией безопасности человека. Навязчивые симптомы могут появиться в трех переплетающихся формах: навязчивых мыслей, навязчивых действий, навязчивых страхов. Все эти формы воспринимаются клиентом как нечто чуждое ему, не входящее в круг его переживаний, и тем самым бессмысленное.

Нормальный самоконтроль при этом невозможен, он становится сверхконтролем, разрастаясь до патологических размеров. Сомнения в правильности выполненного действия принуждают клиента к его повторению. Беспокойство не насыщается, и все повторение начинается снова.

На фоне навязчивых мыслей возникает деперсонализация — нарушается чувство реальности существования, изменяется (увеличивается или уменьшается) схема собственного тела.

Симптомы навязчивых состояний могут быть и при иных заболеваниях и неврозах, но там они носят кратковременный характер и исчезают вместе с другими симптомами заболеваний.

При анализе невроза навязчивых состояний возникают следующие проблемы: принуждение, «кристаллизация» страха, магического мышления и персеверации. Проблема принуждения — это проблема принятия решения, невротическое принуждение состоит в том, что возможности выбора сужаются.

«Кристаллизация страха» состоит в том, что он ограничивает ситуацию тематикой навязчивости. «Кристаллизация страха» приводит к тому, что гипертрофируется его содержание даже в тех случаях, когда его генез даже в некоторой степени обоснован, как, например, страх перед мышами. Для психолога работа с этой проблематикой состоит в том, чтобы оценить действительное или кажущееся соотношение между чувством и предметом.

Магическое мышление проявляется у клиента как уверенность в защитной функции некоторых форм своей активности, например, прикосновения к дереву, переход улицы только определенным способом и т. п.

Депрессивный невроз, или понижение настроения, во всей симптоматике выступает на первый план. Обычно выделяют невротическую и циркулярную (эндогенную) депрессию. Интересным представляется замечание А. Кемпински о том, что в случае эндогенной депрессии клиент всегда пробуждает у психотерапевта сочувствие, можно легко понять его печаль и отчаяние. Эти чувства клиента трогают психолога. При депрессивном неврозе эмоциональная согласованность, конгруэнтность с клиентом встречается крайне редко.

Такой больной вызывает скорее оценивающее отношение и при этом не особенно позитивное. Психолога могут раздражать его претензии ко всему миру и самому себе, его необоснованное чувство обиды, скрываемое чувство ненависти, неудовлетворенное самолюбие. Психолог должен удержаться от оценки невротического состояния клиента как наказания ему же за грехи.

При депрессии невротическая печаль часто соединяется со скрытой агрессией, сгущение и генерализация эмоций, чувство обиды и вины преобладают у такого человека. Генезис депрессивного невроза чаще всего связан с упрочившимися негативными отношениями с окружающими, а одновременно и к самому себе. Итак, психолог работает с клиентом, у которого есть клинический медицинский диагноз. В этом случае его позиция предполагает использование научного материала двух самых основных категорий — категории норма психического развития и категории психическое здоровье.

В картине невротической болезни выступают психологические механизмы, свидетельствующие о явлении дезадаптации и сохранении личностных расстройств, и в то же время в ней существуют механизмы, указывающие на пути их коррекции. Чтобы выбрать наиболее эффективный путь лечения, психолог должен уметь сориентироваться в этих механизмах как в особенностях личности клиента. При этом первичные личностные расстройства связаны с органическими характеристиками человека, и существенную роль в их терапии имеют биологические методы лечения (например, психотропные средства), вторичные личностные нарушения — это нарушения системы отношений личности. Они уже требуют проведения личностно-ориентированной, реконструктивной терапии как в индивидуальной, так и в групповой форме.

Психолог-психотерапевт — один из представителей профессии типа «человек—человек», который работает с «материалом» человеческих отношений, строя их и непосредственно в них участвуя.